Program Pojištění lesních porostů

(* - Údaje označené hvězdičkou je nutné vyplnit.)

Právní forma

Fyzická osoba

Titul před jménem

Jméno *

Příjmení *

Titul za jménem

Jsem plátce DPH

Identifikační číslo subjektu *

Daňové identifikační číslo

Mám přidělené RČ

Rodné číslo

Datum narození *

Občanství *

Adresa trvalého pobytu

Ulice *

Číslo popisné *

Číslo orientační

Obec *

PSČ *

Kraj *

Místo podnikání

Je místo podnikání stejné jako "Adresa trvalého pobytu"?

Ulice *

Číslo popisné *

Číslo orientační

Obec *

PSČ *

Kraj *

Právnická osoba

Obchodní název *

Typ společnosti *

Jsem plátce DPH

Identifikační číslo subjektu *

Daňové identifikační číslo

Adresa sídla společnosti

Ulice *

Číslo popisné *

Číslo orientační

Obec *

PSČ *

Kraj *

Místo podnikání

Je místo podnikání stejné jako "Adresa sídla společnosti"?

Ulice *

Číslo popisné *

Číslo orientační

Obec *

PSČ *

Kraj *

Osoby oprávněné zastupovat a podepisovat (dle výpisu z obchodního rejstříku)

Funkce *

Titul před jménem

Titul za jménem

Jméno *

Příjmení *

E-mail zastupující osoby z důvodu elektronického podepisování smlouvy ztotožněním přes Bank iD *

Vlastnická struktura žadatele

Firma/Název/Jméno

%podíl

Typ účasti

IČO

Datum narození

Informace o účasti žadatele na podnikání jiných subjektů

Firma/Název

%podíl

Typ účasti

Identifikační číslo subjektu

Informace o účasti vlastníků/statut. orgánů žadatele na podnikání jiných subjektů/jejich samostatná výdělečná činnost

Firma/Název/Jméno vlastníka/statutárního org. žadatele

účast ve:

%podíl

Typ účasti

Identifikační číslo subjektu

Obec / svazek obcí

Název obce / svazku obcí *

Jsem plátce DPH

Identifikační číslo subjektu *

Daňové identifikační číslo

Adresa

Ulice *

Číslo popisné *

Číslo orientační

Obec *

PSČ *

Kraj *

Kontaktní osoba

Titul před jménem

Jméno *

Příjmení *

Titul za jménem

Vztah zastupující osoby k obci *

E-mail uvedený v této části může být použit pro elektronické podepisování smluvní dokumentace ztotožněním přes Bank iD.

Společná část

Kontakt

Mobilní telefon *

Další telefon

E-mail *

Bankovní spojení

Číslo účtu *

Kód banky *

NACE *

Ukončení činnosti

Datum ukončení

Prodej podniku

Datum prodeje

Souhlasím s elektronickou komunikací, včetně zasílání protokolu vyúčtování dotací, adresovanou na výše uvedenou e-mailovou adresu nebo na e-mailovou adresu, kterou uvedu jako poslední v případných budoucích žádostech o podporu podaných PGRLF.

Beru na vědomí, že PGRLF zpracovává mé osobní údaje v rozsahu, v jakém je zpracování nezbytné pro splnění právní povinnosti nebo nezbytné pro splnění smlouvy nebo nezbytné pro účely oprávněných zájmů. Nad rámec výše uvedeného může PGRLF zpracovávat mé osobní údaje v rozsahu mnou uděleného souhlasu. Potvrzuji, že jsem se seznámil s informacemi o zpracování osobních údajů uvedenými na internetových stránkách PGRLF pgrlf.cz/o-nas-informace-o-zpracovani-osobnich-udaju.

Čestná prohlášení

Prohlašuji, že k datu podání žádosti nebyl vůči žadateli, ani vůči žádnému se žadatelem propojenému subjektu, tvořícímu se žadatelem jeden podnik, v návaznosti na rozhodnutí Komise o protiprávnosti a neslučitelnosti podpory s vnitřním trhem vystaven inkasní příkaz, který nebyl splacen.

Jedním podnikem se pro účely tohoto čestného prohlášení rozumí veškeré subjekty, včetně subjektů zahraničních, které mezi sebou mají alespoň jeden z následujících vztahů:

jeden subjekt vlastní většinu hlasovacích práv, která náležejí akcionářům nebo společníkům, v jiném subjektu;
jeden subjekt má právo jmenovat nebo odvolat většinu členů správního, řídícího nebo dozorčího orgánu jiného subjektu;
jeden subjekt má právo uplatňovat rozhodující vliv v jiném subjektu podle smlouvy uzavřené s daným subjektem, nebo dle ustanovení v zakladatelské smlouvě nebo ve stanovách tohoto subjektu;
jeden subjekt, který je akcionářem nebo společníkem jiného subjektu, ovládá sám, v souladu s dohodou uzavřenou s jinými akcionáři nebo společníky daného subjektu, většinu hlasovacích práv, náležejících akcionářům nebo společníkům, v daném subjektu.

Subjekty, které mají jakýkoli vztah uvedený v písm. a) až d) prostřednictvím jednoho nebo více subjektů, jsou také považovány za jeden podnik.

Podniky, které mají přímou vazbu na tentýž orgán veřejné moci (tj. obec, kraj apod.) a nemají žádný vzájemný vztah se za „jeden podnik“ nepovažují.

Prohlašuji, že údaje uvedené v této žádosti o podporu Podpůrného a garančního rolnického a lesnického fondu, a.s. a v jejích přílohách jsou pravdivé a že splňuji všechny obecné podmínky pro poskytnutí Podpory. Jsem si vědom/vědoma právních následků případného uvedení nepravdivých nebo neúplných údajů.

Prohlašuji, že k datu podání žádosti o podporu žadatel není v likvidaci, na jeho majetek nebyl prohlášen konkurs ani vůči němu neprobíhá konkursní nebo vyrovnávací řízení nebo řízení dle insolvenčního zákona, ani nebyl návrh na prohlášení konkursu zamítnut pro nedostatek majetku, a na majetek žadatele nebyl nařízen výkon rozhodnutí nebo exekuce.

Dále prohlašuji, že jsem se podrobně seznámil/seznámila s Pokyny pro poskytování podpor Podpůrným a garančním rolnickým a lesnickým fondem, a.s. v rámci programu „Pojištění lesních porostů“ č.j. PGRLF,a.s. 26069/2024 v platném znění a s informacemi o zpracování osobních údajů uveřejněnými na pgrlf.cz/o-nas-informace-o-zpracovani-osobnich-udaju.

Prohlášení o neexistenci střetu zájmů dle zákona č. 159/2006 Sb., o střetu zájmů, ve znění pozdějších předpisů

Prohlašuji, že žadatel, pokud je obchodní společností, není ve střetu zájmů podle § 4c zákona č. 159/2006 Sb., o střetu zájmů, ve znění pozdějších předpisů, tedy že žádný společník s podílem ve výši alespoň 25 % není členem vlády (nebo vedoucím jiného ústředního správního úřadu, v jehož čele není člen vlády) nebo jím ovládanou osobou.

Souhlasím se všemi výše uvedenými prohlášeními

Přílohy nahrávejte až po zkontrolování žádosti (tlačítko „Zkontrolovat žádost“).
Kontrola žádosti může již nahrané přílohy vymazat.

Přílohy, bez kterých není možné elektronicky podat žádost

Pojistná smlouva, Pojistka nebo Strukturovaný výpis z pojistné smlouvy

List vlastnictví nebo doklad o nájmu či výpůjčce lesního majetku

Ostatní přílohy

Dodatky pojistné smlouvy či pojistky vztahující se k Příslušnému roku

Doklady prokazující úhradu pojistného na Příslušný rok

Rekapitulace

Čestné prohlášení de minimis

Obchodní název *

Identifikační číslo subjektu *

Ulice *

Číslo popisné *

Číslo orientační

Obec *

PSČ *

Kraj *

1) Podniky propojené s žadatelem o podporu

Žadatel o podporu se považuje za propojený s jinými podniky, pokud mezi nimi existuje některý z následujících vztahů:

a) jeden subjekt vlastní více než 50 % hlasovacích práv, která náležejí akcionářům nebo společníkům, v jiném subjektu;
b) jeden subjekt má právo jmenovat nebo odvolat více než 50 % členů správního, řídícího nebo dozorčího orgánu jiného subjektu;
c) jeden subjekt má právo uplatňovat rozhodující vliv v jiném subjektu podle smlouvy uzavřené s daným subjektem nebo dle ustanovení v zakladatelské smlouvě nebo ve stanovách tohoto subjektu;
d) jeden subjekt, který je akcionářem nebo společníkem jiného subjektu, ovládá sám, v souladu s dohodou uzavřenou s jinými akcionáři nebo společníky daného subjektu, více než 50 % hlasovacích práv, náležejících akcionářům nebo společníkům, v daném subjektu.

Subjekty, které mají s žadatelem o podporu jakýkoli vztah uvedený pod písm. a) až d) prostřednictvím jednoho nebo více dalších subjektů, se také považují za podnik propojený s žadatelem o podporu.

Žadatel prohlašuje, že

není ve výše uvedeném smyslu propojen s jiným podnikem

je ve výše uvedeném smyslu propojen s následujícími podniky

Obchodní jméno podniku / Jméno a příjmení *

IČO / Datum narození *

Ulice *

Číslo popisné *

Číslo orientační

Obec *

PSČ *

Kraj *

2) Žadatel prohlašuje, že podnik (žadatel) v předcházejících 36 měsících

nevznikl spojením podniků či nabytím podniku

vznikl spojením (fúzí splynutím ) níže uvedených podniků:

nabytím (fúzí sloučením ) převzal jmění níže uvedeného/ých podniku/ů:

Obchodní název *

Identifikační číslo subjektu *

Ulice *

Číslo popisné *

Číslo orientační

Obec *

PSČ *

Kraj *

3) Žadatel prohlašuje, že podnik (žadatel) v předcházejících 36 měsících

nevznikl rozdělením (rozštěpením nebo odštěpením ) podniku.

vznikl rozdělením níže uvedeného podniku

Obchodní název *

Identifikační číslo subjektu *

Ulice *

Číslo popisné *

Číslo orientační

Obec *

PSČ *

Kraj *

a převzal jeho činnost, na něž byla dříve poskytnutá podpora de minimis použita. Podniku (žadateli) byly přiděleny následující (dříve poskytnuté) podpory

Poskytovatel *

Datum poskytnutí *

Částka *

4) Žadatel podáním žádosti

potvrzuje, že výše uvedené údaje jsou přesné a pravdivé a jsou poskytovány dobrovolně;

se zavazuje k tomu, že v případě změny předmětných údajů v průběhu administrativního procesu poskytnutí podpory de minimis bude neprodleně informovat poskytovatele dané podpory o změnách, které u něj nastaly.

Souhlasím

Údaje obsažené v tomto prohlášení budou za účelem evidence podpor malého rozsahu v souladu se zákonem č. 215/2004 Sb., o úpravě některých vztahů v oblasti veřejné podpory a o změně zákona o podpoře výzkumu a vývoje, ve znění p. p. uvedeny v Centrálním registru podpor malého rozsahu.